Formulario de Consentimiento para Tratamiento

Por la presente solicito y doy mi consentimiento para el plan de tratamiento tal como se me explicó para mis síntomas médicos, quejas o enfermedad. Si se me refiere para servicios quiroprácticos o de terapia física, entiendo que forman parte de esta práctica y doy mi consentimiento.

Por la presente solicito y doy mi consentimiento para la realización de ajustes quiroprácticos y otros procedimientos quiroprácticos y de terapia física, incluyendo varios métodos de terapia física en mí (o en el paciente nombrado a continuación, por quien soy legalmente responsable) por los quiroprácticos y terapeutas físicos que actualmente o en el futuro trabajen en la clínica u oficina mencionada arriba o en cualquier otra oficina o clínica.

Entiendo y se me informa que, como en la práctica de la medicina, en la práctica de la terapia física y la quiropráctica existen algunos riesgos del tratamiento, incluyendo, entre otros, fracturas, lesiones de disco, derrames cerebrales, dislocaciones y esguinces. No espero que el médico y/o terapeuta físico pueda anticipar y explicar todos los riesgos y complicaciones, y deseo confiar en que el médico/terapeuta ejercerá su criterio durante el curso del procedimiento, lo cual el médico/terapeuta considere en ese momento, basado en los hechos conocidos entonces, que es lo mejor para mí.

He leído, o se me ha leído, el consentimiento anterior. Al firmar a continuación, acepto los procedimientos mencionados anteriormente. Entiendo que este formulario de consentimiento cubre todo el curso de tratamiento para mi condición actual y para cualquier condición futura por la cual busque tratamiento.

Todos los procedimientos (médicos, quiroprácticos y de terapia física) estarán cubiertos por este consentimiento y permanecerán vigentes hasta que el paciente revoque el consentimiento por escrito a esta práctica.

Entiendo que los resultados no están garantizados.